Ne vágd el azonnal! Várj! – az érintetlen köldökzsinór ereje

A köldökzsinór felépítése

A köldökzsinór általában három érből áll, két artériából (ütőér, verőér) és egy vénából (gyűjtőér, visszér), vagyis két vékonyabb artéria szállítja az oxigénben szegény vért a magzati keringés felől a méhlepénybe, míg a vastagabb véna a tápanyag- és oxigéndús vért viszi a magzat felé. A vérrel töltött véna átmérője a köldökzsinór teljes hosszán nagyobb, mint a két artéria együttvéve, ennek köszönhető, hogy a vénában található vérmennyiség egyenlő a két artériával. (A várandósságok körülbelül 1%-ában előfordul, hogy a kettő helyett csak egy artéria van, ami a legtöbb esetben nem befolyásolja a baba növekedését, azonban összefügghet a vese és a szív fejlődésével, ami miatt szorosabb megfigyelés javasolt, de az esetek túlnyomó többségében az az egyetlen artéria is el tudja látni a szükséges feladatát).

A köldökzsinór erei különlegesek több tekintetben. Bennük a vér mindkét irányba tud áramolni. A köldökzsinórok 95%-ban spirálisan tekerednek, általában a két artéria csavarodik a véna köré, de néha fordított a helyzet. A tekeredés iránya gyakrabban, de nem mindig, az óramutató járásával ellentétes. Az egyes csavarodások hossza a magzattól távolodva nő. Ennek a felépítésnek valószínűleg az a szerepe, hogy a zsinór rugalmas és erős legyen, és közben meg is tudjon nyúlni. Az ereket körbevevő Wharton-kocsonya is további védelmet biztosít.

A születés előtt a baba teljes vérmennyisége a baba testében, a köldökzsinórban és a méhlepényben oszlik el, a várandósság során változó arányban. A mérések azt mutatják, hogy 30 hetes magzati korban általában a vér fele van a baba testében, másik fele pedig a zsinórban és a lepényben. A szülés ideje körül ez az arány kicsit változik, körülbelül 30% van a lepényben és zsinórban, a többi 70% pedig a baba testében. Egy időre született 4 kilós babánál testsúlykilogrammonként 120 ml vérrel számolva a teljes vérmennyiség összesen 480 ml, és ennek 30%-a a testén kívül van.

Mi történik a köldökzsinórban a születés körüli időszakban?

A méhlepény egy életfontosságú szerv, amelynek funkciói többek között a táplálás, kiválasztás és oxigénellátás. A magzati tüdőt ellátó erek a méhen belül még össze vannak nyomva, ezért a tüdőben a baba megszületése előtt csak minimális a vérkeringés, a teljes véráramnak ekkor még alig 8-10%-a jut el a magzati tüdőbe. A magzatból újszülötté válás során a lepényi vér egy része is átjut a babába, ezzel megkönnyítve a levegő belégzésére való átállást.

Egyes elméletek szerint a vérnek a méhlepénytől az újszülött felé való áramoltatása már a teljes megszületés előtt megkezdődik azáltal, hogy a kitoláskor az összehúzódások nyomást gyakorolnak a méhlepényre, ami a baba felé „tolja” a vért, és ez a nyomás hozzájárulhat ahhoz, hogy a baba tüdejében a hörgőcskék megnyíljanak. A kontrakciók között, ahogy a nyomás csökken, a vér egy része a babától visszafelé áramlik a lepénybe. Az összehúzódások alatt tehát fokozatosan szokhat hozzá a baba ahhoz, hogy a tüdejében megkezdődik a vér erőteljesebb áramlása.

A szülés után az összehúzódások átlagosan 2-3 percenként még tovább folytatódnak, amik szintén a baba felé mozgatják a vért. Születéskor a legtöbb baba köldökzsinórjában erőteljes pulzálás tapasztalható, az ilyenkor érkező vér részben a baba tüdejébe, részben a májba áramlik, a máj így elő tudja állítani azt a glükózmennyiséget, ami az agy táplálásához szükséges. A méhlepény felől az oxigénben gazdag vér áramlása addig folytatódik, amíg a lepény le nem válik a méh belső faláról, ami még legalább 3 percig tart.

Ha tehát ezt az átállási folyamatot semmi nem zavarta meg, akkor a magzat sietség nélkül meg tudja kezdeni a tüdőlégzést, miközben a létfontosságú szervek vérellátása is folyamatosan biztosított. A lepény felől érkező, testhőmérsékletű vér a külső hőmérsékletre kikerült baba melegen tartásában is segít. Mire a köldökzsinór elzáródása a saját élettani menetében megtörténik, addigra általában elegendő vérmennyiség van a baba testében ahhoz, hogy a hőveszteséget ellensúlyozni, a testhőmérsékletét szabályozni tudja.

A tüdőlégzéshez a babának 45 ml vérre van szüksége, a méhlepény és a köldökzsinór pedig 125-150 ml-t tartalmaz. Ez elegendő biztonsági tartalék ahhoz, hogy a tüdőlégzésre való átállás biztonságosan megtörténjen, akkor is, ha nem jut át minden egyes csepp vér a babába – de minél több jut át, annál jobb. Mivel az első néhány lélegzetvétel még csak minimális oxigenizációval jár, ezért fontos, hogy a köldökzsinór érintetlen maradjon minimum az első öt légvételig, amíg a tüdőben stabilan kialakul a gázcsere.

Ha a baba a lepénnyel nagyjából egy szintben van (ennek leghatékonyabb formája az anya mellkasára helyezett baba és miután a lepény megszületett, akkor azt az ágyon melléjük lehet tenni), akkor a köldökzsinór erein át szükség szerint visszafelé is tud áramolni a vér, ezzel szabályozva a baba vérkeringésében jelen lévő vér mennyiségét. Ez az oda-vissza áramlás pár perc múlva leáll, eközben a lepény is leválik, a köldökzsinór feltekeredése is láthatóan lazul, a Wharton-kocsonya állaga is megváltozik, a zsinór kifehéredik.

Az optimális köldökzsinór-elvágás előnyei

2015-ben Isabelle Boere tanulmányából kiderült, hogy sok babánál az áramlás 3 percen túl is fennállt, még azután is, hogy a lüktetés megszűnt és a zsinór kifehéredett. Egyre több tudományos eredmény utal arra, hogy a köldökzsinórt nem csak a vértranszfúzió érdekében szükséges minél tovább érintetlenül hagyni, hanem azért is, hogy a lepényből a szívbe érkező vér biztosítsa az újszülött megfelelő szívműködését.

Miközben a baba első lélegzeteit veszi, a lepény felől érkező vér még testsúlykilogrammonként 40-50 mg vasat juttat a szervezetébe. Azoknak a babáknak, akiknek nem vágták el rögtön a köldökzsinórját, magasabb volt a hemoglobin, hematokrit és ferritin szintjük, ezek az előnyök még 6 hónapos korukban is fennálltak és körükben kisebb volt a vashiány kockázata. A csecsemő- és gyermekkori vashiány összefüggést mutat a gyengébb motoros, kognitív, és viselkedés fejlődéssel, aminek a következményei visszafordíthatatlanok. A fejlett országokban a gyerekek körében 5-25% között jellemző a vashiány.

Koraszülött babáknál érintetlen köldökzsinór mellett könnyebben valósul meg a saját vérkeringésre átállás, több a vörösvértest, kisebb arányban van szükség vérátömlesztésre, és kisebb a kockázata az agyvérzésnek és a bélgyulladásnak.  A hosszabb lepényi transzfúzióval őssejtek és immunanyagok is nagyobb arányban jutnak a babába, ami különösen hasznos lehet gyulladás, a sejtek vagy szervek sérülése esetén, ami a koraszülötteknél komoly kockázatot jelent. Ezeknek az előnyeiről további kutatás szükséges, de feltételezhető, hogy az őssejteknek ez a tartaléka az élet későbbi szakaszában is gyógyító hatással jár.

Hogyan alakult ki a köldökzsinór korai elvágása?

Nem ismerünk olyan hagyományt vagy kultúrát a korábbi korokból, ahol a köldökzsinórt szándékosan és rendszeresen hamar elvágták vagy elszorították volna, ismereteink szerint a legtöbbször jóval a lepény megszületése utánig vártak ezzel. Ha ez a várakozás bármilyen módon káros lett volna akár az anya, akár a baba számára, akkor ez a folyamat vélhetően másképp alakult volna az evolúció során. A jelenleg ismert hagyományos kultúrákban is érintetlenül hagyják a köldökzsinórt a lepény megszületéséig, és sok helyen ez azzal a hiedelemmel is összekapcsolódik, hogy ilyenkor megy át a teljes életerő az anyából a babába. Vannak olyan kultúrák Ázsiában és Afrikában, ahol a rossz állapotú vagy nem lélegző babánál „fejik” is a köldökzsinórt, vagyis kézzel segítik, hogy a vér – és így a „lélek” is – minél hamarabb a babába kerüljön.

Az első említések arról, hogy már a méhlepény megszületése előtt elvágják a köldökzsinórt, a 17. századból valók. Ez összefügghet a férfi szülészek megjelenésével, amikor a szülés is egyre gyakrabban történt az ágyban hanyatt fektetve. Ez a testhelyzet kevésbé segíti elő a lepény élettani megszületését, tehát valószínűleg a jelenlévő orvosok szükségét érezték, hogy kézzel siettessék a lepényt, attól félve, hogy hogy méh túl gyorsan „bezárul”.

Eben az időben egyes szakirodalmakban a köldökzsinór elszorítása mellett az az érv is megjelent, hogy „ne legyen véres az ágynemű”. Botha, aki 1968-ban dolgozta fel az erre vonatkozó történeti forrásokat, megállapította, hogy tudományos szempontból ezek az érvek egyáltalán nem alapozzák meg a köldökzsinór sietős elszorítását. 1773-ban Charles White is leszögezte, hogy a köldökzsinórnak a születés pillanatában való elvágására semmilyen más ok nincs, csak a megszokás. (Bizony, az „így szoktuk” szemléletnek is megvannak a történelmi gyökerei.)

1796-ban Erasmus Darwin, Charles Darwin nagyapja így írt: „Egy másik, a gyerek számára nagyon ártalmas dolog, az a köldökzsinór túl korai elszorítása és elvágása, amit épen kellene hagyni, nem csak a gyermek többszöri levegővételéig, hanem a zsinór lüktetésének megszűnéséig. Ugyanis ellenkező esetben a gyerek sokkal gyengébb, mint amilyen lehetne, mivel a lepényben marad annak a vérnek egy része, aminek a gyermekben lenne a helye.”

1899-ben Magennis javasolta a „bábai köldökcsat” használatát, azzal a céllal, hogy az eszköz csökkentse a fertőzések kockázatát. A köldökcsat használata hamar általánossá vált, de a felhelyezésének az időzítését kevés forrás említi.

Hogy miért vágták el mégis a köldökzsinórt egyre korábban? Több tényező is szerepet játszhatott, az egyik ezek közül az érzéstelenítők használata. Az 1840-es évek végétől kezdtek étert, kloroformot használni a szüléseknél, majd miután 1853-ban Viktória királynő is élt ezzel a lehetőséggel, egyre népszerűbbé vált a beavatkozás.

Aztán 1920-ban megjelent DeLee nagy hatású cikke a megelőzésként alkalmazandó fogóműtétről. DeLee nevéhez sok szülészeti újítás fűződik, azonban alapvető szemlélete szerint a szülés egésze kóros, hiszen ő személyes tapasztalatai szerint végeredményként rendkívül ritkán látott egészséges anyát és babát. „Olyan gyakoriak a rossz hatások, hogy felmerül bennem, hogy a természet szándéka szerint a nőket a szaporodás folyamatának ugyanúgy fel kellene emésztenie, mint ahogy a lazacok is elpusztulnak ívás után” – írta ebben az 1920-as cikkében. A cikk bemutatta, hogyan lehet egyszerre két súlyos szövődményt is megelőzni az általa javasolt eljárással: egyrészt a babák súlyos agysérüléseit, agyvérzését (amit szerinte az okoz, hogy a magzat feje a medencefenékbe ütközik), másrészt a női medencefenék izomsérüléseit. A javasolt eljárás pedig az, hogy a babát egy megelőző jellegű fogóműtéttel fejtik ki a szülőcsatornából. Ehhez először scopolamint (hallucinációkat és emlékezetkiesést is okozó fájdalomcsillapítót), majd étert kapnak a vajúdó nők, a fogóműtéthez nagyvonalú gátmetszés jár, majd a lepény lefejtéséhez még egy kis ergot is szükséges. A korabeli orvosi közösség is támadta DeLee-t amiatt, hogy nem szabad ilyen súlyos invazív beavatkozásokat végezni már akkor, amikor még nem is áll fenn probléma, pár évvel később ez a cikk mégis hivatkozási alappá vált és jelentős szerepet játszott a szülés körüli ellátás medikalizálásában.

Terjedt a fogóműtét és terjedtek az erőteljes hatású fájdalomcsillapító szerek is. Az utóbbiak miatti aggodalom odavezetett, hogy elkezdték minél hamarabb elvágni a köldökzsinórt, annak érdekében, hogy az eszméletlenül fekvő anyából minél kevesebb bódító (és a légzést gátló) anyag jusson a babába. Később ehhez hozzáadódott az gyenge lábakon álló feltételezés, hogy az első néhány lélegzetvétel után a baba már megkapta a vérének 90%-át, és így egyre korábbi időpontra került az elvágás – sok helyen a születés utáni 15-20 másodpercen belül. Tehát miután elterjedt néhány tudományosan nem éppen megalapozott gyakorlat, azok negatív következményeit azzal ellensúlyozták, hogy bevezettek még egy, tudományos alapokat szintúgy nélkülöző eljárást.

Joseph Bolivar DeLee munkássága igen sokoldalú, sokan a modern szülészet megteremtőjének tartják. Az anyai és újszülötti halálozások megelőzéséért dolgozott, nevét őrzi az újszülöttek orrának leszívására használt DeLee szívókatéter és a DeLee-Hillis fetoszkóp is. Chicagoban működő kórháza elérhető áron nyújtott szülészeti szolgáltatásokat a hátrányos helyeztű nőknek, itt mutatta be először a hordozható inkubátort is. Elsőként vezette be szülésnél a maszk viselését a szakembere részére, és felhívta a figyelmet arra, hogy az orvosoknak gátvarráskor nem lenne szabad a korábban használt véres rongyokkal törölgetni – ez még a gyermekágyi láz kora!

A köldökzsinór és a méhlepény titokzatos szervek, melyeket a várandósság alatt ugyanúgy nem látunk, mint a babánkat, mégis különleges kapcsolódást tesznek lehetővé anya és magzata között. De nem csak a kilenc hónap alatt éltetőek. A köldökzsinór szülés és születés pillanatában is még adja magát a kisbabának és egészen addig, amíg el nem vágják, segíti az újszülöttet, hogy a lehető leggyengédebben érkezzen meg a kinti világba.

Iványi Anna szülésznő, a Másállapotot a Szülészetben! mozgalom aktivistájának írása

Szülés és születés témában, gyertek a Mamami Fórumra, sok-sok beszélgetésből informálódhattok.