Az ideális szülészeti ellátás bizonyítékalapú, azaz
- megvannak a tudományos bizonyítékok és konszenzus
- ezeket a szakember kommunikálja az anya felé
- az anya ezek ismeretében döntést hoz.
Sajnos ez a háromlépcsős folyamat mindhárom lépcsőfoknál többfajta módon sérülhet, akár a jogok, akár a szakmaiság oldaláról.
A várandósság és szülés idején a nő továbbra is rendelkezik minden olyan emberi joggal, amellyel mások, más körülmények között is. Így joga van az emberi méltóságához, az önrendelkezéshez, a testi integritásához, az egészséghez. Ezeken a jogokon nem változtat az a tény, hogy gyereke van vagy lesz.
A bizonyítékalapú ellátás az emberi jogi keretrendszeren belül valósítandó meg, vagyis az egyének emberi jogai mindenek felett álló módon érvényesülnek az ellátás során. Nem lehet olyan helyzet, ahol valamilyen beavatkozást a páciens akarata ellenére végigerőltetnek rajta, mert az éppen rendelkezésre álló bizonyítékok ezt “diktálják”.
Ne felejtsük el, hogy a bizonyítékok is változhatnak, hiszen merülhetnek fel új szempontok, korábban nem vizsgált, nem mért, hosszabb távon jelentkező hatások. Elérhetővé válhatnak olyan módszerek, amelyekkel legalább olyan jó vagy jobb eredményeket érhetünk el, kisebb kockázatokkal, kevésbé invazív módszerekkel stb.
Az emberi jogi alap azt is jelenti, hogy a döntéshozás joga mindig a kliensnél marad, semmilyen tudományos bizonyíték nem jogosítja fel az egészségügyi ellátókat arra, hogy egy eljárást, kezelést, beavatkozást a kliensre kényszerítsenek. Ideális esetben a szolgáltató a legjobb tudása szerint segítséget, támogatást nyújt a kliensnek akkor is, ha nem az általa javasolt utat követi – akármilyen beavatkozásra, eljárásra, terápiára kerül sor, annak minden testi-lelki következményét elsősorban a páciens viseli, tehát a döntő szót is neki kell kimondania.
Mi is az az evidencia alapú medicina?
Az EBM, vagyis a bizonyítékalapú orvoslás alapvetően azt a célt szolgálja, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevők ellátása minél ésszerűbb, célszerűbb, kiszámíthatóbb és költséghatékonyabb módon történjen.
Annak ellenére, hogy már a 90-es évek óta egyre szélesebb körben ismert és elismert cél, hogy az egészségügyben általában, és azon belül a szülészetben is bizonyítékon alapuló ellátást kapjanak a családok, ez sajnos sokszor mégsem valósul meg. Mi ennek az oka? A bizonyíték-gyakorlat szakadék, aminek – a tudományosan alátámasztott – hossza 15-20 év. Vagyis átlagosan ennyi idő telik el aközött, hogy egy eljárásról a tudományos bizonyítékok kimondják a verdiktet, és a gyakorlat ezt kövesse.
Vajon miért ilyen hosszú ez a „bizonyíték-gyakorlat szakadék”? Az okok igen sokrétűek, közegészségügyi-szakpolitikai, finanszírozási problémáktól a szervezeti kultúrán, hierarchikus berendezkedésen át az egyéni idő- és kapacitáshiányig (nem csak Magyarországon, mindenhol máshol is).
Mi az az EBM (Sackett és munkatársai modellje, 1996)
Három elem:
- a tudományos bizonyíték;
- a szakember, aki érti és képes megismertetni a pácienssel ezeket az információkat;
- a páciens személyes preferenciái, értékei.
Ezeknek az egymáshoz való viszonyát szokták néha három lábú székként jellemezni, de talán még jobb megközelítés a tölcsér alak. Manapság félelmetes mennyiségű a könnyen, egy kattintásra elérhető tudományos(nak tűnő) forrás. Ezekből kell kiválasztani azt, amelyik megbízható és ugyanakkor releváns is, tehát választ ad a klinikai gyakorlatban felmerülő kérdésre. A szakembernek ebben a hatalmas információhalmazban kellene tudnia gyorsan és hatékonyan tájékozódni – mivel ez rendkívül idő- és energiaigényes lenne, ezért ebben segítenek a szakmaközi közmegyezéses, konszenzusos állásfoglalások, szakmai irányelvek.
A szakember feladata, hogy kiválogassa a helyzetre vonatkoztatható bizonyítékokat, azokat saját szakmai tapasztalatán átszűrve szintetizálja, majd ezt az összefoglalást lehetőség szerint objektíven, elfogulatlanul, és a páciens számára érthető módon átadja, és a páciens önálló döntéshozását támogassa – körülbelül úgy, mint ahogy a pincér segít a vacsorarendelésnél (nem abban az étteremben, ahol igazából csak egyetlen étel rendelhető az egész étlapról).
Az informált döntéshozás nem egy adott pillanatban meghozott és onnantól végleges döntést jelent, és főleg nem egyenlő a beleegyező nyilatkozatok aláírásával, hanem az ellátás teljes folyamatát végigkísérő párbeszéd és döntéstámogatás.
Rengeteg kutatás szól már arról, hogy mennyire fontos, szó szerint életbevágó az egészségügyi dolgozók egymás közötti és a páciensekkel folytatott kommunikációja egyaránt. A páciens meghallgatásán, panaszainak komolyan vételén és a dolgozók közötti információátadáson életek múlnak. A tanulmányokból tudjuk, hogy a páciensek gyógyulására és elégedettségére jelentős hatással van az őket ellátók, verbális és nemverbális kommunikációja.
Szülészeti környezetben kifejezetten nagy az összefüggés aközött, hogy egy anya mennyire elégedett az orvosok, szülésznők kommunikációjával és mennyire pozitív a szülésélménye. A páciensek elégedettsége az egészségügyi ellátás széles körben alkalmazott, fontos minőségjelzője. Az elégedettség hatással van a páciens egészségi állapotára, az ellátás klinikai kimenetelére, és a panaszkezelési eljárásokra, műhibaperekre is.
Hatékony és tiszteletteljes kommunikáció szükséges ahhoz, hogy az ellátás idő- és költséghatékony, valamint kliensközpontú módon valósuljon meg.
Tehát az ügyfélelégedettség nagyon hatékony eszköze annak, hogy a kórház, a dolgozók, az ellátás eredményességét mérjük vele. A hazai ellátásban mégis gyakran mostohagyerekként kezelt ez a terület, mintha lenne egy olyan hallgatólagosan elfogadott vélemény, hogy az nem olyan nagy baj, ha a páciens nem elégedett, attól még a gyógykezelése, ellátása lehetett megfelelő. Ha nem elégedett, akkor bizonyára tájékozatlanul, felkészületlenül érkezett, vagy az elvárásai voltak túlzottak, hiszen nem azért megy az ember kórházba, hogy jól érezze magát, elvégre a szülészet „nem egy szálloda”. Ezért hallhatjuk nagyon sokszor azt is, hogy „remek orvos, csak a stílusa bárdolatlan” – pedig ilyen nincs, a kommunikáció elválaszthatatlan, szerves része az ellátásnak.
A legtöbb egészségügyi helyzetben megjelenik az a kihívás, hogy a rendelkezésre álló lehetőségek közül több is ésszerűen választható, mert mindegyiknek vannak erősségei, pozitív hozadékai, de ugyanakkor mindegyikkel együtt járnak bizonyos kockázatok is, amelyeknek a bekövetkezési valószínűsége kisebb vagy nagyobb. Ezeket a költség-haszon csomagokat kell minden helyzetben értékelni, összehasonlítani, valószínűségeket mérlegelni.
Sok helyzet van, amikor nem is lehet egyértelműen kiválasztani a legjobb megoldást, mert többféle, hasonlóan hatékony, de kicsit más kockázati profillal rendelkező úton lehet elindulni. Lehetséges olyan helyzet, hogy egy megoldás a páciens számára valamilyen oknál fogva szinte teljesen elfogadhatatlan, vagy előfordul, hogy a szolgáltató nem pontosan méri fel az adott egészségügyi állapotot, és a páciensnek a saját testéről meglévő tudása felülírhatja a szolgáltató szakvéleményét.
Akár az anya, akár a szakember részéről elkerülhetetlen, hogy az ilyen értékelésben teljesen szubjektív elemek is megjelenjenek. ami miatt fontos az egyéni elfogultságoknak és személyes szempontoknak a felismerése. Ez a kockázatelemzés és helyzetértékelés más-más eredményt hozhat különböző nőknél, vagy különböző időpontokban, élethelyzetekben, vagyis egy anya választhat másképp az egyik szülésénél, mint a másiknál.
Ezen a ponton a bizonyítékalapú orvoslás találkozik az orvosi etika, bioetika alapelveivel is, különösen az autonómiával.
Az orvosi etika alapelvei
Autonómia: a páciens önálló döntéseinek támogatása és elismerése. Az orvos azon képessége, hogy a döntésképes páciensnek a döntési folyamatát támogassa, elősegítse a szabad akarat érvényesítését. Az autonómia jelenti a másik ember önállóságának, nézeteinek, szemléletének, értékválasztásának elismerését és tiszteletben tartását. A kliensek autonómiájának, önrendelkezésének elismerése tulajdonképpen az emberi méltósághoz való alapjogból következik.
Ne árts!: arra vonatkozó kötelesség, hogy a szakember elkerülje az ártalomokozást. A legtöbben ismerik a „nil nocere – ne árts” elvét, ami általános értelemben azt jelenti, hogy az egészségügyi szakembernek erkölcsi kötelessége, hogy szándékosan ne okozzon ártalmat és aktívan lépéseket tegyen az ártalom megelőzésére.
Jótékonyság: arra vonatkozó kötelesség, hogy a szakember az ártalmat csökkentse és elkerülje, a páciens egészsége, állapotának javulása érdekében hatékony lépéseket tegyen, az előnyöket és kockázatokat a páciens érdekeit szem előtt tartva egyensúlyozza. Összefügg az előzővel, de míg az ártalmat elkerülni mindenkori kötelesség, az aktív jól cselekvés nem feltétlenül, nem minden körülmények között az.
Igazságosság: a nem korlátlan erőforrások, az előnyök, kockázatok és költségek igazságos elosztása. Az igazságosság sokszor nehezen definiálható, sokféle megközelítése létezhet, hogy mi az a társadalom által széles körben elfogadott fogalma az igazságosságnak, ami megfelelően tükrözi a megkülönböztetéstől való mentességet, az egyenlő lehetőségek biztosítását, a sokféleséget, a szolgáltatásokhoz való igazságos hozzáférést – ami nem egyenlő azzal, hogy mindig mindenki hozzáférhet minden szolgáltatáshoz, mivel az erőforrások végessége miatt ez sokszor lehetetlen, és az elosztási problémák gyakran okozhatnak etikai dilemmát.
A szülésnél annyiban módosul a fenti elv, hogy a kliens – az anya – döntése nem csak a saját, hanem a gyereke(i) életére, egészségére is hatással van. Előfordulhat az a – nem mindig tudatos – feltételezés, hogy az anya és a gyerek érdekei egymással ellentétesek lehetnek, és ilyenkor az orvos, az egészségügyi személyzet feladata, hogy a gyerek érdekeit képviselje az anyával szemben. Tévútra vezet azt gondolni, hogy a babát a saját anyja ellenében, az anyja szándékával szemben egy kívülállónak kell megvédeni, és teljesen megtévesztő, ha ezt akár a gyermek jogaira, akár a bizonyítékalapú ellátásra hivatkozva akarják megtenni.
Bizonyos súlyos mentális zavarok kivételével az anyák gyermekük egészségének megőrzését tartják elsődlegesnek, és ezért mindent hajlandóak is megtenni legjobb meggyőződésük és képességeik alapján.
Hiszen éppen ez a hajlandóság az, ami miatt az anyák mindenféle beavatkozásnak, kellemetlen, fájdalmas eljárásoknak, akár egy nagy hasi műtétnek is alávetik magukat a születendő gyermek érdekében.
A legtöbb anya képes még saját testi integritását is háttérbe szorítani, ugyanakkor nagyon keserű felismerés tud lenni, ha kiderül, hogy ugyanez a végeredmény kevesebb fájdalommal, kevesebb áldozattal is elérhető lett volna.
Pedig sajnos gyakran szembesülünk azzal, hogy a szolgáltatók rutinszerűen, tömegesen használnak nem bizonyítékalapú eljárásokat. A szülészeti ellátásban azt látjuk, hogy vannak olyan beavatkozások, amikről harminc, negyven éve tudható, hogy nem bizonyítékalapúak.
Folytatjuk!
Iványi Anna szülésznő, a Másállapotot a Szülészetben! mozgalom aktivistája
Iványi Annával készült korábbi interjúnkat, itt olvashatod.
