Mára nem kérdés, hogy a magyar kormány kimondott célja, hogy “minden vágyott gyermek megszülethessen, és ez az édesanyáknak a lehető legbiztonságosabb és a legtermészetesebb legyen”, mégis, sok sebből vérzik jelenleg is a szülészeti ellátórendszer. 2021 novemberében közel 40 szervezet csatlakozott a NŐ a hangunk! kiálláshoz, és több százan csatlakoztak személyesen is, a Kossuth téren lerakva az ellátás okozta terheket jelképező köveket. Emellett a közösségi médiában és a NŐ a hangunk! online térképen is megállíthatatlanul özönlöttek azok a beszámolók, melyek megkérdőjelezhetetlenül jelzik azt, hogy a jelenlegi szülészeti ellátás nem megfelelő és sokszor jogsértő, így nem szolgálja sem a családok, sem a benne dolgozók érdekeit.
Annak ellenére, hogy a kormány 2018-ban belekezdett a családbarát szülészetek fejlesztési programba, és jelenleg is folyamatosan tárgyal a Magyar Orvosi Kamarával valamint a szakmai kollégiummal, sokan úgy érzik, sosem látott kiszámíthatatlanság jellemzi a szülészeteket.
Ha a döntéshozói szándék megvan, és a szakmával is folyamatosan egyeztetnek, vajon milyen rendszerhibák késlelteti a pozitív változást?– cikkünk ennek jár nyomába.
Lett is irányelv meg nem is
Két évvel ezelőtt lépett hatályba a rég várt szülészeti szakmai irányelv, amely modern, bizonyítékalapú ajánlásokat tartalmaz a vajúdásra, szülésre, újszülött-ellátásra vonatkozóan. Az irányelv szerint a családközpontú szülészeti ellátás alapja a szülés természetes lefolyásának támogatása, vagyis az, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozás mellett menjen végbe. A dokumentum kitér a szülés spontán megindulásának támogatására, a testhelyzet választás lehetőségének biztosítására, a folyamatos fizikai és lelki támogatás és kísérő jelenlétének fontosságára, a szülés alatti kommunikációra, a vajúdás alatti hüvelyi vizsgálatok számának csökkentésére és az anya-baba egység biztosítására.
Nagy hiányossága azonban, hogy csupán a szülészeti ellátás egy szeletét fedi le: a problémamentes, alacsony kockázatú várandósságok utáni szülésre vonatkozik, a császármetszésre, szülésindításra, szülés körüli veszteségre, komplikációkra vonatkozóan nem, vagy csak részben ad iránymutatást, a várandósság és a szülés körül számtalan kérdés továbbra is szabályozatlan maradt, és így továbbra sem egységes.
A 2019-ben hatályba lépett családbarát elvekre épülő irányelv csupán ajánlás, így az irányelv csak megengedi, de nem várja el a legjobb gyakorlatok alkalmazását. Szigetszerűen ugyan megjelentek bizonyos elemei az ellátásban, de ezek jórészt már korábban is léteztek, nem az irányelv hatására indult meg a változás. A nők és a haladó szakemberek oldaláról érthető, hogy ennél többet várnak, hisz mit ér egy irányelv, ha nincs hozzá megfelelő, a rendszerbe csatornázott szisztematikus felügyelet?
“..mondta erre az egyetemen a tanárnőnk, hogy majd maguk másképp csinálják, hajrá, ne adják fel… De sajnos nem így megy. Így nem megy. Ha gyakorlatilag mindenki kinéz, hülyének néz, plusz a munkádat illetően, attitűdödet illetően is folyamatosan kritizál, beszól, leszól, összesúgnak mögötted (néha melletted is, és hallod is)… hát minden tiszteletem azé, aki ezt viseli és kitart. Engem nagyon megviselt, nem megy. Hatalmas lelkesedéssel kezdtem a gyakorlataimat, a végén gyomorgörccsel jártam be. Van egy határ, amin túl a békém a fontosabb sajnos, főként, ha szélmalomharcnak érzem. ..Idősebb, nagyon tapasztalt szülésznőket láttam ebben kikészülni..” – írta egy szakember
Tény, hogy az országszerte uralkodó “így szoktuk” elavult, sokszor káros gyakorlatokat nem lehet egyik pillanatról a másikra megváltoztatni, idő és értő támogatás kell hozzá, hogy az ellátás módja a gyakorlatban is teljesen megújuljon. Sajnos azonban nincs egyértelműen kimondva, hogy ez az a dokumentum, amit ismerni és követni kell, és egy átmeneti idő után sem vált számonkért elvárássá a benne leírt jó gyakorlatok beépítése az ellátásba. Ez egy ajánlás, amit szabad követni, de nem kötelező.
A visszajelzések alapján a szakemberek egy része nem is ismeri az irányelvet, ami azt is jelzi, hogy az irányelv alkotást nem követte egy átgondolt akció, ami segítené és elvárná az új szabályokhoz való alkalmazkodást. Megoldást jelentene, ha az irányelv beépülne a képzésbe, megjelenne a helyi-intézményi szabályozásban és számon kérhető lenne.
A korszerű elvárásokhoz alkalmazkodó helyi protokollok számos szakembernek lehetővé tennék, hogy a tudásuk legjavát nyújthassák.
Így írt erről egy rezidens:
“Jó lenne, ha nem volna ennyire hierarchikus a rendszer és nem kényszerítenének arra, hogy burkot repesszek vagy kitolási szakban nyomjam a kismama hasát vagy gatmetszést végezzek!
Jó lenne, ha mindannyian a nevükön szólítanánk a kismamákat, nem pedig Édesemnek, Drágámnak.
Jó lenne, ha nem a munkaidő vége vagy az ügyeletátadás miatt pecsételődnének meg sorsok.
Elég abból, hogy én szorongok, érzem rosszul magam vagy éppen szégyenkezem a kollégáim vagy a szülésznők viselkedése miatt!”
A családbarát szülészetek koncepció egyik alappillére a 10 milliárd forint fejlesztési támogatást nyújtó Családbarát Szülészeti Pályázati Program, melynek keretén belül ugyan szerveznek képzéseket, de a pályázati forrásoknak nem lett számonkért feltétele a szemléletváltás. A szervezeti kultúrában attól még nem fognak mélyreható változások elindulni, hogy néhány szakember elvégez egy rövidebb-hosszabb tréninget. Hiába jók a képzések, hiába lelkesek a képzést nyújtók és elhivatottak a résztvevők, ha kisebbségben maradnak, és csak olyankor alkalmathatják a tanultakat, amikor senki sem látja, például egy éjszakai ügyeletben.
Ha nem elvárt, hogy az osztályvezetés és a szakemberek többsége elvégezze a szemléletformáló képzéseket, akkor ahelyett, hogy a jó gyakorlatok beépülnének az ellátásba, csak a kollégák ellenszenvét, értetlenségét váltják majd ki.
A jelenlegi tankönyvek elmaradottak, ráadásul az egészségügyben viszonylag gyorsan jelennek meg új információk, kutatási eredmények, így az ajánlásokat 3-4 évente célszerű lenne frissíteni. A korszerű tankönyvek mellett lehetne más, könnyebben frissíthető információforrásokat is használni az oktatásban, de a megújulást szolgálná az is, ha a szaktudást rendszeresen megosztanák egymás között az osztályok. Még ha az oktatás, képzés képes korszerű tudást átadni, nem biztos, hogy az felül tudja írni a hierarchikus rendszert és annak tehetetlenségi erejét.
Néha a környezetet kell megváltoztatni ahhoz, hogy az emberek változzanak: úgy kell kialakítani az infrastruktúrát, hogy a munkafolyamaton mindenképpen az elvártnak megfelelően lehessen végighaladni. Például ha a szülészetek kialakítása eleve olyan, hogy minden szoba alkalmas az anya, az újszülött gyermeke és az apa közös elhelyezésére, az egészen más, mint amikor külön emeleten található a gyermekágyas nők kórterme és az újszülött osztály. Egy svéd koraszülött osztályon a szülők az intenzív osztályon, a babájuk inkubátora mögött található kétágyas szobák egyikében kapnak szállást így fel sem merülhet a szülő kizárása.
Mindezek azt mutatják, hogy csak egy ponton beavatkozva nem fogjuk tudni felülírni a rendszert, több oldalról kell hatni. A Másállapotot a Szülészetben! Mozgalomhoz érkezett anyai visszajelzések azt mutatják, hogy nem történt mérhető, érzékelhető változás az irányelvnek köszönhetően az elmúlt két évben.
COVID: az önkényes intézkedések időszaka
A nők kiszolgáltatottságát és a rendszerhibákat fokozta a koronavírus-járvány megjelenése, ami teljesen felforgatta a szülészeti osztályok esetlegesen addig megvalósult jó gyakorlatait is. A vírushelyzet hozta bizonytalanságot súlyosbították az intézmények önkényes intézkedései, amik sokszor szembe mentek a miniszteri, tisztifőorvosi ajánlásokkal. Bár a koronavírus eljárásrendek nem írtak elő ilyet, a kísérőket nagyon hamar kizárták a szülésekből, annak ellenére, hogy az országos tisztifőorvos, Müller Cecília kötelezte a kórházakat arra, hogy a járvány ideje alatt is tegyék lehetővé a szülő nő számára, hogy az általa megjelölt személy a vajúdás és a szülés teljes hossza alatt a vele lehessen.
A járványhelyzet önmagában nem elég szakmai indok a kísérő kizárására (és az apa nem kísérő), a látogatási tilalom alól kivétel a szülés alatti jelenlét. Ettől függetlenül az apák kizárása is rutinszerűen megtörtént. Ugyanúgy, ahogyan az aranyóra, vagy épp a rooming in is elfelejtődött, akkor is, ha nem volt pozitív sem a baba, sem az anya. Pedig a neonatológiai eljárásrendek még COVID fertőzés esetén is együttes elhelyezést írnak elő, mivel a szoptató anya szervezetében termelődött ellenanyagok a babának is nagy sanszot jelentenek a betegség leküzdésében.
Sajnos megtörtént az is, hogy egy anya akár egy hétig nem látta a babáját a szülés után, ahogy előfordult olyan eset is, hogy rutinszerűen császármetszés hajtottak végre a koronavírus fertőzött, akár tünetmentes nőkön, vagyis valós szakmai ok nélkül tették ki az érintetteket egy nagyhasi műtét kockázatának.
A kórházak a mindennapi működés során valahogy magukévá tették, hogy nem veszik figyelembe sem a törvényi, sem a szakmai szabályozást. Pedig lehetne szankcionálni az előírások be nem tartását, akár pénzbüntetéssel vagy anyagi kompenzációval. És persze egy 300 ezer forintos kártérítés nem írja felül a negatív szülésélményt, de hosszú távon biztosan lenne változás.
Panaszt? De kinek?
Utólag persze lehet panaszt tenni, de valós következményekkel ez sem jár. Még az sem egyértelmű, hogy kihez kell, lehet intézni a panaszt. Magyarországon jelenleg 21 betegjogi képviselő dolgozik, ami lefedi az összes hatósági működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatót, vagyis hozzájuk tartoznak a kórházi fekvőbeteg ellátáson túl a háziorvosi praxisok vagy a fogászati magánrendelések is. Némelyikük három megyét is lefed vagy éppen Budapest több kerületét.
Jó tudni, hogy nem a szó szoros értelmében jogi képviselők, eljárást nem kezdeményezhetnek, maximum egy rátekintést az intézményen belül. Hiába függetlenek elvileg az intézménytől, nincs nagy hatáskörük, de még ha lenne is, ki sem látnak a munkából. Az oldalukon lévő statisztika alapján látható, hogy a megkeresések száma folyamatosan nő (2019-ben 16 579), és sejthető, hogy a COVID ezt csak fokozta, körülbelül 19 ezer megkereséssel számolhatunk 2020-ra, ami azt jelenti, hogy az akkor 20 betegjogi képviselőre 950 panasz futott be fejenként.
Panaszigény esetén a legtöbbször őket ajánlják az anyáknak, és kevesen tudják, hogy szülészeti szakmai felügyelet is létezik, bár valós hatáskörük nincs (ezt ők maguk is megerősítették), saját hatáskörben nem tudnak eljárást kezdeményezni. Lehet írni a Nemzeti Népegészségügyi Központnak vagy a helyi kormányhivatalnak, amely ha szükségesnek látja, akkor továbbítja a panaszt a szakfelügyeletnek – tehát átlagon felüli jogi ismeretek szükségesek a hivatalos visszajelzéshez, mivel nincs egyértelmű iránymutatás arról, hogy a nők kinek írhatnak a szülészeti osztályon megéltek kapcsán.
Nem csak a panaszbejelentés módja nem közismert, de a következmények se igazán elrettentőek. Rendkívül ritka, hogy egy bejelentés hatására az intézményt elmarasztalják vagy a jogsértő gyakorlat megváltoztatására kötelezzék. Arra pedig egyáltalán nincs esély, hogy az ellátás közben éljen bárki is panasszal, pedig ennek máshol (pl. USA) vannak hagyományai.
Beszédes, hogy az ország vezető szakmai grémiuma, szülészeti szakmai kérdésekben meghatározó a szülészeti szakmai kollégium nem válaszolt érdemben a Másállapotot a szülészetben! Mozgalom kérdéseire, amikor iránymutatást kértünk az indokolatlan koronavírus császárok ügyében. A kollégium elnöke jelezte, az adott témában a szakmai országos szakfelügyelő, dr Bálint Balázs a kompetens, aki mint írtuk, nem is kezdeményezhet vizsgálatot önállóan. A nők és a szakkollégium között a vizsgálóágyon túl nem létezik párbeszéd, ami azért is sajnálatos, mert számos olyan ügy van, ahol a szakkollégium támogatása a változás gátja. Legutóbb épp az egynapos szülészetek kapcsán jelezte az EMMI, hogy a szakkollégium nem támogatja az intézkedés bevezetését, hiába gondoltuk azt, hogy a koronavírus idején még fontosabb a korai hazabocsátás.
Káoszt hozott a hálapénz kivezetése
Az egységesség hiányából és a koronavírus fokozta önkényességből fakadó bizonytalanságot tovább fokozta a jogviszony törvény életbe lépése, és az orvosfogadás lehetőségének előkészítés nélküli megszüntetése. A változások előkészítése, a fokozatos bevezetés és a nők, mint legfőbb érintettek bevonása elmaradt. A hálapénz eltörlésének szándéka üdvözlendő és hosszútávon lehetnek pozitív következményei. Megváltoztathatja például a szülészeteken uralkodó hierarchikus berendezkedést azzal, hogy ez a szürkezónás pénzmozgás kiesett a rendszerből.
A túl sok szülést vállaló szakemberek leterheltségét csökkentheti, ahogy a tervezhetőség igényéből fakadó indokolatlan beavatkozások számát is. Előfordulhat, hogy a fiatal, jó szemléletű orvosok, akik eddig a jobban beágyazott kollégák, felettesek miatt nem jutottak be a szülőszobára, nagyobb teret kapnak, és ami a legfontosabb, a szülésznők szerepe is megnőhet.
Kiderülhet, hogy tényleg nem szükséges az orvos jelenléte a szülőszobán, bár ehhez a társadalom elvárásainak is változnia kell és a kompetenciahatárokat is át kell rajzolni. Mert addig míg a nők csak az orvosban bíznak és nem hisznek abban, hogy alacsony kockázatú várandósságot követő élettani szülésnél nincs szerepe az orvosnak, nehezebb a szülésznőknek előlépni. Nehezíti a folyamatot az, hogy a szülésznői önállóság és a szülésznői várandósgondozás nem valósult meg a gyakorlatban, és az is, ha a szülésnél továbbra is az szülészorvos a felelős személy. Jogilag és protokoll szinten is meg kell engedni a szülészorvosoknak, hogy ne legyenek ott a szülésnél, de ilyenkor a felelősség se az övék legyen. Az elvárható gondosság feltételeinek változnia kell, hogy ne ez legyen a haladás gátja.
Sajnos a nők jelentős része az előnyök helyett az intézkedés negatív következményeit érzékeli inkább. Egy elavult és sokszor bántalmazó rendszerben szűkült extrém módon a mozgásterük. Érdemi előkészítés nélkül, szinte egyik pillanatról a másikra lépett életbe a törvény, előfordult, hogy a várandós már nem szülhetett annál az orvosnál, akivel korábban megállapodott, esetleg nem is abban a kórházban, ahol szeretett volna.
A szüléssel kapcsolatos bizonytalanság tovább nőtt, ami az anyákat sújtotta és sújtja leginkább, és amíg az ellátás nem lesz egységes (legalább az irányelvben írtakkal megegyezően), addig a bizonytalanság csak tovább nő. Kimondhatjuk, hogy vannak az országban olyan szülészeti osztályok, ahová egy szülő nő legszívesebben be sem tenné a lábát, mégis oda kell mennie, mert a lakhelye szerint oda tartozik. Egyelőre nem tiltott máshová menni, az intézményeknek viszont csak a körzetes anyákra vonatkozóan van ellátási kötelezettsége, vagyis vissza is utasíthatja a lakhely szerint nem oda tartozókat. Persze vannak kiskapuk, például a lakcím szerinti átjelentkezés, ha az embernek vannak jó ismerősei a vágyott kórház közelében, de ez valljuk be, nem optimális állapot. A hálapénz utáni bizonytalanságokkal kapcsolatban rengeteg kérdés és történet érkezett a mozgalomhoz, mondhatni teljes a káosz.
Fontos arról is beszélni, hogy a pénz nem tűnt el a rendszerből, sok esetben megmaradt a választott orvos, akinek megemelkedett a díja, holott a szülésnél nem is biztosított a jelenléte, de az általa igénybe vett gondozás a belépő a vágyott intézménybe.
Továbbra sincsenek megismerhető adatok
Alapesetben nem a panaszlevélnek kellene lennie az egyetlen információforrásnak egy állami rendszer működéséről. Kellene felügyelet, visszacsatolás, szándék a tanulásra, fejlődésre, változásra. Mindenekelőtt adatok. Bár egészen abszurd és egyébként az egészségügyi törvénnyel is szembemegy, de jelenleg nincsenek közérthető, könnyen hozzáférhető, kellően részletes adatok a szülészeti ellátórendszerről (császármetszés, gátmetszés, szülési pozíció, szülésindítás aránya stb).
Az egészségügyi törvény világosan kimondja, hogy mindenkinek joga van olyan ismeretek megszerzéséhez, amik lehetővé teszik számára a megfelelő tájékoztatáson alapuló döntést. Továbbá ahhoz is jogunk van, hogy megtudhassuk, milyen az egyes szolgáltatók által nyújtott egészségügyi ellátás. Ennek ellenére továbbra sincsenek megismerhető adatok, sem az ellátást igénybe vevők, sem a döntéshozók számára, mert még a kevés rendelkezésre álló adat is annyi helyen van szétszórva, hogy az nehezen használható érdemi döntéselőkészítésre. És amíg nincs adat, nincs problématérkép, diagnózis, addig nem lehet se célt kitűzni, se szakpolitikát, stratégiát alkotni — addig nincs szembenézés se a probléma kiterjedtségével és mértékével kapcsolatban. Arról sem, hogy egyáltalán van probléma. Csak egy példa az Egyesült Államokból, itt államokra lebontva tudhatjuk meg például a császármetszés arányát, innen pedig a német otthonszülési statisztikákat ismerhetjük meg.
A szülészeti intézmények működését bemutató nyilvános statisztikák hiánya lehetetlenné teszi a várandós nők számára, hogy érvényes, objektív információt kapjanak az ellátás jellemzőiről. Így a saját és születendő gyermekük egészségének védelmével kapcsolatos lehetőségek megismerése sem valósul meg, és a megfelelő tájékoztatáson alapuló döntéshozatal sem tud érvényesülni. Mindez csak tovább növeli a bizonytalanságot, amit ma már az orvosválasztás (illúziója) sem enyhíthet.
Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy az elmúlt évek eseményei, a koronavírus, a hálapénz és a jogviszony törvény hozta változások sosem látott bizonytalanságot teremtettek, és fokozták az ellátás esetlegességét.
Működő szakmai felügyelet és valós jogérvényesítési lehetőségek hiányában a rendszerhibák, a szülészeti erőszak, a jogsértések és a káros gyakorlatok növekvő terhével szűkülő térben maradtak magukra a nők, és a káros rutint megtörő szakemberek is. Úgy tűnik, a kormányzati szándék egyelőre nem tudta semmissé tenni a rendszerhibákat.
A fejlesztések hatékonyságát ronthatta, hogy a szülészeti ellátás átalakításába nem vonták be a nőket, mint legfőbb érintetteket, így a szolgáltatást igénybe vevők tapasztalatainak, szükségleteinek és igényeinek megismerése és valós utánkövetés nélkül igyekeztek javítani a szolgáltatás színvonalát. Nem meglepő, hogy a pozitív változás meg nem teljes.
Szerzők: Iványi Anna, Keszler Viktória és Nagy Melinda, a Másállapotot a szülészetben! mozgalom aktivistái
